申请人                 法定代表人       电话        

地址                   送达地址                     

委托代理人        性别   证件号         电话      

请求事项：申请公示催告

事实与理由：

我公司于      年    月    日遗失（被盗、遗失）汇票（本票、支票）一张，号码为                                 

票据支付行全称为：                                      

支付金额为：